O Dia mundial da voz, celebrado em 16 de abril, foi estabelecido para promover a conscientização sobre a importância da voz humana e a saúde vocal. A data foi escolhida em 1999 por um grupo de médicos, fonoaudiólogos e professores de canto no Brasil e, posteriormente, adotada por outros países. Nos Estados Unidos, a Academia Americana de Otorrinolaringologia-Cirurgia de Cabeça e Pescoço reconheceu oficialmente esta data em 2002.
A importância deste dia é conscientizar sobre os cuidados da voz e evidenciar os sinais e sintomas relacionados com o câncer de laringe, que afetam a qualidade de vida e a sobrevida no caso de uma identificação desta patologia precocemente.
Como podemos conceituar a voz humana? Esta tarefa não é nada fácil. A voz humana é um produto único e individual, ela é a extensão da nossa personalidade, falamos para que outros nas ouçam, dividimos nossos mais profundos sentimentos, ideias e pensamentos, falar é uma doação.
A voz é uma ferramenta incrivelmente poderosa! Ela tem a capacidade de expressar emoções, transmitir ideias, influenciar opiniões e conectar pessoas.
A voz pode acalma, inspirar, educar e entreter. É uma parte essencial da comunicação humana e da expressão individual.
A voz também é poder, uma postura fona articulatória adequada projeta o indivíduo e as palavras realmente são poderosas. Na história da humanidade quantos líderes levaram uma verdadeira legião de pessoas a batalhas nas mais diversas categorias, quantos sucumbiram e quantos prosperaram em detrimento de um locutor que fala ao coração das pessoas.
Por outro lado, podemos conceituar a voz como o resultado da sonorização do ar pelos pulmões através das vibrações das pregas vocais e de sua passagem pelas cavidades de ressonâncias.
A voz é um produto duplo de personalidade e da atividade muscular do complexo mecanismo de funcionamento da laringe.
A laringe é um órgão complexo do sistema respiratório, localizado na parte anterior do pescoço, conectando a faringe à traqueia, além da função maravilhosa da fonação apresenta filogeneticamente outras funções mais antigas como respiração e esfincteriana para proteção das vias aéreas.
Para termos uma compreensão destas funções o conhecimento da anatomia é fundamental.
Anatomia da Laringe:
A laringe localiza-se na região cervical, logo abaixo do osso hioide, entre a faringe e a traqueia, apresenta uma estrutura musculocartilaginosa. Está dividida em três andares. O superior é o andar supra glótico, que se inicia no ádito da laringe, anteriormente limitado pela borda livre da epiglote, lateralmente pelas pregas ariepiglóticas e posteriormente pelos vértices das cartilagens aritenoides. Seu limite inferior é dado pelo ventrículo laríngeo, cavidade localizada acima das pregas vocais e abaixo das pregas vestibulares. Abaixo está localizado a região glótica, composta pelas pregas vocais e o espaço existente entre elas. O limite inferior vai até um centímetro abaixo das pregas vocais, o andar infra glótico se inicia no andar abaixo das pregas vocais, até a borda inferior da cartilagem cricoídea.
Cartilagens: A laringe é composta por nove cartilagens, sendo três pares e três
ímpares.
As cartilagens ímpares incluem a tireóidea (a maior de todas), a cricóidea e a epiglote.
As cartilagens pareadas são as aritenoide, corniculadas(cartilagem de Santorini) e cuneiformes.
Músculos: Existem músculos intrínsecos que controlam as tensões e posições das pregas vocais (adução e abdução), e músculos extrínsecos que ancoram a laringe a outras estruturas e auxiliam em sua movimentação durante a deglutição e fonação.
Músculos intrínsecos:
Tireoaritenóideo, Ariaritenóideo, Cricoaritenóideo posterior Cricoaritenóideo lateral e Cricotireoídeo.
Músculos extrínsecos:
Supra-hióideos elevam a laringe são eles:estilohióideo, digástrico milohióideo,geniohióideo,genioglosso e hioglosso.
Infra-hióideo cuja função é baixar a laringe são eles:
esternohióideo,esternotireóideo,tireohióideo,omohióideo.
Inervação: A laringe é inervada principalmente pelo nervo laríngeo recorrente e pelo nervo laríngeo superior (apenas o músculo cricotireóideio é inervado pelo ramo externo do laríngeo superior), ambos ramos do nervo vago (NC X).
Vascularização: O suprimento sanguíneo arterial para a laringe vem das artérias laríngeos superiores, média e inferiores ramo das artérias tireóideas e a drenagem venosa é dada pelas veias de mesma denominação.
Vaso linfáticos.
A região glótica apresenta drenagem linfática muito pobre o que justifica a raridade de metástase linfáticas em tumores malignos limitados a esta região. Os tumores das regiões supra glótica e sub glóticas apresentam um maior número de metástase linfática devido ao aumento de vasos linfáticos nesta região.
Fisiologia da laringe:
Respiração: É a função mais antiga da laringe na filogênese. Durante a respiração, a glote se abre uma fração de segundo por intermédio do músculo cricoaritenóideo antes do ar ir para o trato respiratório (traqueia e os pulmões).
Proteção: A laringe atua como uma válvula que previne a entrada de alimentos e líquidos nas vias respiratórias durante a deglutição, graças ao movimento da epiglote e ao reflexo de tosse.
Produção da Voz: A fonação é uma função inata e a voz sofre alterações ao longo da vida. O comando inicial para a produção vocal ocorre no córtex cerebral, no giro pré-central do córtex motor. O refinamento da atividade motora é dado pelo sistema nevosos extrapiramidal e autónomo. Cada movimento de vibração da mucosa das pregas vocais corresponde a quatro fases denominadas ciclos glóticos: fase aberta, fase de fechamento, fase fechada e fase de abertura. A quantidade de ciclos glóticos por segundo determina a frequência fundamental da voz, que apresenta variações conforme idade e sexo. Os músculos intrínsecos ajustam a tensão e o comprimento das pregas vocais, enquanto o ar expirado dos pulmões as faz vibras, produzindo som. O tom da voz é modulado pela tensão das pregas vocais e pelas caixas de ressonância conforme a anatomia de cada indivíduo.
A voz depende fundamentalmente de uma atividade muscular de todos os músculos que servem a produção de voz e da integridade de todos os tecidos do aparelho fonador. Quando existe harmonia em ambos, o som é de excelente qualidade para um ouvinte é emitido sem dificuldade ou desconforto para quem fala e classificamos como eufonia. O som da fala se modifica no contexto da comunicação, habilidade esta que reflete a condição de saúde vocal do falante. Quando a voz produzida não é harmônica é produzida com um esforço e sem a possibilidade da variação dos seus atributos temos uma voz, chamada de disfonia. A disfonia é um sintoma presente em vários distúrbios diferentes e pode se apresentar como um distúrbio primário ou secundário.
Para entender melhor o exemplo clássico é a disfonia resultante dos nódulos de pregas vocais os famosos” calos nas cordas vocais” disfonia e o sintoma principal caracterizando o distúrbio primário por outro lado padrão vocal alterado na Doença de Parkinson é um sintoma secundário dentro de um contexto maior que compõe o quadro neurológico da própria doença.
A Anamnese.
A avalição otorrinolaringológica, como qualquer outra avalição médica focar o comportamento vocal do indivíduo, sexo, faixa etária lembrar o período da muda vocal e o envelhecimento vocal ,hábitos de vida o tabagismo é um importante fator para diversos tipos de câncer, cantores, fanáticos por esportes e pessoas que ingerem alimentos picante tem probabilidade aumentada para rouquidão, queixas de comorbidades, histórico familiar de doenças neurológicas e respiratórias, tosse relacionadas a alimentação, dificuldade para deglutição uso da voz como profissional.
O que devemos perguntar ao avaliar um paciente com rouquidão?
Qual a duração dos sintomas existe progressão?
Esta questão determina se o processo é agudo ou crônico. Após 15 dias de rouquidão o paciente deve ser orientado a procurar atendimento com otorrinolaringologista.
Existe odinofagia ou otalgia?
Existe disfagia com odinofagia pensar em problemas em faringe ou esôfago.
Ocorre tosse?
Há hemoptise?
Exame físico:
Inspeção: Esta deve ser iniciada com a observação da qualidade vocal, os movimentos de subida e descida da laringe a presença de abaulamento e a qualidade respiratória.
Palpação A palpação externa da laringe e regiões é importante e deve ser descrita com detalhe. Normalmente a mobilidade da laringe lateralmente provoca crepitação isso devido ao contato dos grandes cornos tiroidianos com o corpo vertebral. No caso de câncer e edema inflamatório local está crepitação desaparece .A presença de frêmito na ausculta pode significar afecção vascular.
Palpar as cadeias linfonodos cervicais é importante, a palpação da glândula tireoide identificando a cartilagem na loja tiroidiana.
Para expor as estruturas da endo laringe a laringoscopia indireta continua sendo o método mais simples utilizamos o espelho de Garcia. A língua é aprendida pelo examinador e tracionada delicadamente e colocando o espelho até a úvula sendo a luz do foco dirigia a orofaringe. Importante, evitar o contato com a parede posterior da orofaringe para não desencadear o reflexo nauseoso, se necessitar use a lidocaína tópica spray.
A fibrolaringoscopia é um método diagnóstico usada com frequência o fibroscópio pode ser introduzido pelo nariz no caso de ser flexível ou pela orofaringe se for rígido. Atualmente usamos de rotina o flexível, este evita problemas associados com os receptores pressóricos profundos da base da língua e impede ao paciente não colaborativo morder o instrumento levando à danos na fibra óptica. O procedimento é facilmente realizado no consultório e fornece uma boa visão da laringe incluindo sua documentação fotográfica podendo o paciente acompanhar o exame no momento real e compreender sua patologia.
Laringostroboscopia é um método que visa detectar a integridade das margens vibratórias da prega vocal. Normalmente a prega vocal vibram entre 90 a 150 vezes por segundo no homem e na mulher 150 a 250 vezes por segundo. O olho humano não capta detalhes nesta velocidade.
A videoestroboscopia capta movimentos de vibração das pregas vocais detalhes fotográficos de alta velocidade e os transforma em movimentos lentos isso nos permite diagnosticar assimetrias de vibração, anormalidades estruturais, pequenas lesões da mucosa em sua fase inicial, permite diferenciar um nódulo de um cisto que tem tratamentos totalmente diferentes.
No caso de evidencias de patologias que requerem biopsia para esclarecimento diagnóstico ou alguma intervenção cirúrgica o método usado é Micro laringoscopia. O candidatado a este procedimento deve passar por uma avalição clínica, afastando-se principalmente problemas pulmonares e cardíacos Este procedimento deve ser realizado com o paciente sob anestesia geral com monitoração cardíaca, pressórica e controle de saturação de oxigênio e dióxido de carbono. A entubação laríngea é realizada com cânula endotraqueal o mais fina possível, para permitir tanto a ventilação do paciente como uma boa exposição da glote.
Tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética, são extremante úteis para estadiamento dos tumores malignos bem como evidenciar a infiltração das cartilagens.
Outros métodos diagnósticos são usados a depender da suspeita diagnostica c por exemplo: ultrassonografia, angiografia, punção aspirativa com agulha fina (PAAF) entre outros.
O tipo de neoplasia mais comumente das cordas vocais é o Carcinoma epi dermoide. A causa mais comum não orgânica de rouquidão é a afonia histérica e para fazer o diagnóstico uma informação importante simplesmente peça para o paciente tossir a tosse será normal não rouca.
O abuso da voz pode resultar em pólipo, nódulos ou granuloma de contato benigno estas lesões são diferencias no exame físico com terapêuticas diferenciadas.
Em 1998 realizei um trabalho científico “Um estudo retrospectivo transversal de doenças ocupacionais em operadores de telemarketing”. Este trabalho foi apresentado a Banca Examinadora de Pós Graduação da USP como finalização do 19º Turma de Medicina do Trabalho.
O estudo foi realizado julho a novembro de 1998 no setor de teleoperadores da VARIG. (Viação Aérea Rio Grandense). Estudo retro prospectivo de 300 prontuários de funcionários onde se colheu uma amostra randômica de cinquenta prontuários de funcionários teleoperadores. Neste estudo foram observados que 16,13% dos teleoperadores apresentaram quadro de disfonia.
Importante observar o ambiente de trabalho, observar pausas, temperatura ambiente constante e ambiente acusticamente adequado para não existir a competição sonora.
Para nós médicos do trabalho é muito importante conhecer o perfil epidemiológico dos trabalhadores de determinada empresa. Orientações foniátricas adequadas, desde aquecimento vocal, técnicas respiratórias, postura vocal satisfatória com o intuito de minimizar alterações disfônicas orgânicas ou funcionais e importante em caráter preventivo.
Por:
Dra. Rozania Soeli dos Santos Sobreira
Graduada em Medicina PUC do PR
Médica otorrinolaringologista
Médica do trabalho
Presidente do Comitê de Medicina Aeroespacial da APM.
Médica Credenciada da ANAC para Certificação Médica Aeronáutica.
Médica Responsável pelo SESMT do Instituto de Infectologia Emílio Ribas
Doutoranda em Ciências da CCD SES SP.
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