O HPV, Papilomavírus humano, é um tema importante para a saúde pública que ainda gera muitas dúvidas aos médicos e todos os profissionais de saúde.
O HPV é um DNA vírus de cadeia dupla, não encapsulado, membro da família Papillomaviridae. Infecta o epitélio escamoso e pode induzir a formação de uma grande variedade de lesões cutaneomucosas, sobretudo na região anogenital, sendo conhecida como condiloma acuminado, verruga genital também chamada de crista de galo.
O HPV está no rol das IST (infecções sexualmente transmissíveis) e hoje em dia é considerada a IST de maior transmissibilidade. A maior parte da população sexualmente ativa, em algum momento de sua vida, será infectada ou terá contato com o vírus do HPV. Estima-se que a cada nova parceria sexual o risco de exposição ao HPV é em torno de 15% a 25%.
A prevalência da infecção pelo HPV é maior em mulheres com menos de 30 anos, principalmente entre 19 e 24 anos, gestantes, tabagistas, usuárias de contraceptivo oral e as que não possuem conhecimento a respeito dessa enfermidade. Uma grande porcentagem das infecções em mulheres tem resolução espontânea em um período aproximado de até 24 meses e diminui com o passar da idade. Nos homens, o risco de adquirir uma nova infeção não se altera, permanecendo alta durante toda a vida.
Hoje em dia mais de 200 tipos de HPV são identificados, dos quais em torno de 40 acometem o trato anogenital e são divididos pelo risco de serem oncogênicos.
Baixo risco incluem os tipos: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72 e 81
Alto risco incluem os tipos: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 e 82
Os tipos de HPV do grupo de baixo risco frequentemente estão ligadas às lesões benignas e lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau. Já os tipos de HPV do grupo de alto risco ou oncogênicos estão frequentemente associados a lesões intraepiteliais escamosas de alto grau e aos carcinomas. Porém cerca de 85% das lesões de baixo grau contêm HPV do grupo oncogênico.
De toda a população infectada a maioria das infecções são assintomáticas, podendo assim, seu período de latência variar de meses a anos. Em torno de 1% a 2% desenvolverá verrugas anogenitais e de 2% a 5% das infeções irão cursar com alterações no exame de colpocitologia oncótica, mais conhecido como Papanicolau.
A infecção por um determinado tipo viral não impede a infecção por outros tipos de HPV, podendo ocorrer infecções múltiplas. O tempo médio entre a infecção por HPV de alto risco e o desenvolvimento do câncer cervical é de, aproximadamente, 10 a 20 anos. Esse período varia de acordo com o tipo, a carga, a capacidade de persistência do vírus e o estado imunológico do hospedeiro.
Embora as infecções pelo HPV do grupo de alto risco sejam mais prevalentes, aproximadamente 80% das infecções, deste total, apenas 20% causam lesões de alto grau com potencial progressão para o câncer de colo de útero.
Considera-se que a infecção pelo HPV é o principal fator de risco para o câncer de colo de útero. Porém vale lembrar de outros fatores como socioeconômicos e ambientais e os hábitos de vida, que incluem o início precoce da atividade sexual, a pluralidade de parceiros sexuais, tabagismo, desnutrição, hábitos de higiene inadequados, o uso prolongado de anticoncepcionais orais e imunossupressores.
As verrugas vulvares têm diagnóstico clínico, podendo ser complementado com exame de vulvoscopia e biópsia da lesão para estudo histopatológico se dúvida diagnóstica por lesões atípicas e suspeita clínica de neoplasia ou outras patologias associadas. Toda mulher que apresente verrugas vulvares deve realizar exame ginecológico completo com a realização da colpocitologia oncótica.
Lesões causadas pelo HPV em paredes vaginais e colo uterino podem ser detectadas com a realização da colpocitologia oncótica (Papanicolau), que é o exame de rastreamento e a colposcopia, exame de complementação diagnóstica.
O Ministério da Saúde recomenda que a colpocitologia oncótica, para rastreamento do câncer de colo uterino e suas lesões precursoras, seja realizado anualmente nos dois primeiros exames e, se ambos os resultados forem negativos, os próximos exames devem ser realizados a cada 3 anos.
As lesões associadas a tipos virais de baixo risco oncogênico são, geralmente, lesões escamosas de baixo grau, equivalente ao do diagnóstico histopatológico de displasia leve ou neoplasia intraepitelial cervical (NIC) grau 1 (NIC 1). As lesões associadas a infecção por HPV de alto risco oncogênico são, em geral, associadas a lesões intraepiteliais escamosas de alto grau e ao diagnóstico histopatológico de neoplasia intraepitelial de grau 2 (NIC 2) ou 3 (NIC 3).
As lesões anais e perianais devem ser seguidas pelo proctologista, para realização toque retal, exame de anuscopia e avaliar a melhor indicação para realizar citologia de canal anal.
Não pode deixar de citar que lesões de HPV também podem ser encontradas, com menor frequência, em regiões extragenitais como: mucosas oral, laríngea, nasal e conjuntivas.
Estudos mostraram que os testes de DNA-HPV para rastreamento do câncer de colo de útero são mais sensíveis que a citologia para se detectar neoplasias intraepiteliais e quando associadas a colpocitologia, a sensibilidade atinge quase que 100%.
Os testes para a tipagem de DNA-HPV de alto risco em conjunto com a citologia oncótica são recomendados na rotina clínica para mulheres com mais de 30 anos. Se o teste para HPV for positivo e a citologia negativa, os exames devem ser repetidos em 1 ano. Se ambos os exames forem positivos deve-se realizar a colposcopia. Se o teste de HPV realizado for a genotipagem para os tipos 16 e 18 e se este for positivo com citologia negativa a colposcopia está indicada.
Portanto, vale ressaltar a importância da rotina ginecológica para avaliação clínica das verrugas anogenitais (condilomas), coleta da colpocitologia oncótica, e para a melhor indicação do exame colposcópico com biópsia e do teste para HPV por biologia molecular.
Até o momento, não há evidências de que os tratamentos disponíveis modifiquem a história natural da infecção por HPV. Mesmo sem tratamento, as lesões podem desaparecer, permanecer inalteradas ou aumentar em número e volume. O tratamento das verrugas não elimina a infecção por HPV. O DNA do HPV que permanece nas células infectadas pode se manter inativo (latente), por períodos prolongados, e o primeiro episódio ou recorrência de sintomas pode acontecer após meses ou até anos da infecção inicial. Assim, aqueles que não eliminam o HPV também podem transmitir o vírus, mesmo após o tratamento ou remoção das lesões. A recorrência das verrugas após eliminação inicial é comum no período de um ano após o tratamento, aproximadamente metade dos casos desenvolve novas verrugas. ¹
O uso das vacinas contra HPV quadrivalente para os subtipos 6,11,16 e 18 do HPV mostrou eficácia na redução do risco para o aparecimento das verrugas genitais e neoplasias intraepiteliais do trato genital inferior. Já as vacinas bivalentes para os subtipos 16 e 18 reduz o risco apenas para as neoplasias intraepiteliais do colo uterino.
O esquema vacinal é dividido em 3 doses separadas sendo a segunda dose após 1 a 2 meses da primeira dose e a terceira dose após 6 meses da primeira dose.
Independente da idade quando a vacina será realizada, não é recomendado nenhum tipo de exame subsidiário antes de indicar a vacina contra HPV ou para escolher entre as vacinas bivalente ou quadrivalente. Testes para mensuração de anticorpos para HPV não estão disponíveis, e a biologia molecular apenas afirma a presença atual do DNA do HPV, sem conseguir prever se haverá criação de anticorpos neutralizantes em níveis adequados para prevenir contra nova infecção.
Referências:
1- Carvalho, N. S. et al, Protocolo Brasileiro para Infecções Sexualmente Transmissíveis 2020: infecção pelo papilomavírus humano (HPV) – Consenso, Epidemiol. Serv. Saúde, 2021
2- Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunização – CGPNI – Ministério da Saúde, Ofício nº203/2021, março 2021
3- Campaner, A. B, et al, Melhores Práticas em Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia, Volume 1, ed Manole
4- Campaner, A. B, et al, Melhores Práticas em Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia, Volume 2, ed Manole
5- Speck, N. M. G, et al, Dossiê de Estratégias do Ratreamento do Câncer de Colo Uterino no Brasil, Febrasgo
Paula Cristina Aricó Rossi
Médica – CRM-SP 145.115
Especialização em Ginecologia e Obstetrícia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Pós-Graduada em Perícias Médicas e medicina Legal pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
