José Domingos Neto

Médico do Trabalho – Hospital Alemão Oswaldo Cruz

Eduardo Myung

Médico do Trabalho – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI)

Acidentes de trabalho envolvendo quedas de altura possuem relevância epidemiológica global devido a sua prevalência, morbidade e mortalidade. Achados consistentes presentes em diferentes estudos transversais de diferentes países permitem a identificação de fatores de risco suspeitos e potencialmente generalizáveis. A seguir, estão ilustrados os resultados de estudos transversais sobre queda de altura em ambiente de trabalho que auxiliam na reflexão da realidade do problema.

Na Austrália, um estudo de coorte retrospectivo avaliou registros de 8406 quedas de altura em bases de dados de seguridade social entre 2003 e 2006. De 26586 quedas de qualquer nível, 68% resultaram em incapacidade temporária, 7.5% em incapacidade parcial permanente, 1% em incapacidade total, 0.03% em morte. Em 4 anos, 9 quedas em altura fatais foram quantificadas nessa coorte. O custo associado por evento de queda de altura foi estimado em 18513 dólares australianos em média, incluindo custos por absenteísmo, por cuidados médicos e por custos jurídicos1. Outro estudo realizado em Qatar estimou um custo de saúde por paciente envolvido em queda de altura no trabalho de 16000 dólares americanos2.

Em Brunei, um estudo transversal avaliou a casuística de acidentes de trabalho fatais notificados entre 2012 a 2016. A prevalência anual de acidentes fatais na construção civil variou de 27.94 a 56.45 por 100.000 trabalhadores. Quedas de altura representaram 38% dos acidentes fatais independente do ramo de atividade e foram a primeira causa de mortalidade relacionada a acidentes de trabalho3.

Em um estudo transversal em pacientes de departamento de emergência de 3 hospitais iranianos com duração de 1 ano, quedas de altura ocupacionais ocorreram em 191 de 460 pacientes. Entre trabalhadores de construção civil, 166 (81.4%) não utilizaram nenhum equipamento de proteção4.

Nos EUA, a NIOSH avaliou 768 acidentes fatais na construção civil registrados entre 1982 a 2015. Quedas representaram 42% (325) dos acidentes fatais, sendo que 54% dos casos não possuíam dispositivos de proteção de queda individuais e 23% dos casos apresentaram não adesão ao uso desse dispositivo de segurança5.

Outro estudo norte-americano avaliou 306 quedas de escada em meio ocupacional. Proporcionalmente, 51.3% dos acidentes ocorreram com o trabalhador sentado ou de pé na escada, 27.8% ocorreram durante a descida, 11.4% durante a subida. O trabalhador em 34.3% dos casos não estava executando tarefa durante a queda, 15.0% dos trabalhadores reportaram quedas durante instalação ou ao pendurar um item. O movimento indevido da escada foi responsável pela maioria das quedas com 33.3% das quedas envolvendo cavaletes e 53.7% envolvendo escadas retas. Tropeços ou erros em acertar os degraus representaram 21.5% das quedas de escada, 5.0% envolveram falha ou quebra do equipamento6.

Uma revisão crítica da literatura sobre quedas de altura publicada em 2016 selecionou 75 estudos observacionais. Essa revisão explorou a natureza multifatorial das quedas de altura, listando fatores individuais, organizacionais, climáticos, ergonômicos, agentes diretos como escadas entre outros fatores.

As evidências citadas sugerem que fatores de segurança e de ergonomia da atividade de trabalho influenciam majoritariamente na ocorrência de quedas de altura. O entendimento da relevância de fatores de risco generalizáveis para quedas de altura ocorrerá pela realização e repetição de estudos de coorte e caso controle, com seguimento prospectivo de fatores de risco suspeitos identificados por estudos transversais. A equipe de saúde ocupacional pode realizar estudos epidemiológicos locais com trabalhadores envolvidos em trabalho em altura definindo os fatores de risco modificáveis prioritários para quedas de altura.

A norma regulamentadora 35 estabelece os requisitos mínimos e as medidas de proteção para o trabalho em altura. A norma determina, no parágrafo 35.4.1.2 ,que:

Os exames e a sistemática de avaliação sejam partes integrantes do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional – PCMSO, devendo estar nele consignados;

A avaliação seja efetuada periodicamente, considerando os riscos envolvidos em cada situação;

Seja realizado exame médico voltado às patologias que poderão originar mal súbito e queda de altura, considerando também os fatores psicossociais.

A implementação prática da norma regulamentadora promoveu o uso de exames complementares diversos na prática da medicina do trabalho para promoção de inaptidão para o trabalho em altura e de avaliação clínica para tratamento de comorbidades promotoras de incapacitação súbita ou de acidentes rastreadas pelo exame complementar.

Entretanto, o uso de tecnologias de saúde na prática da medicina deve ser precedido por avaliações acerca da sua eficácia, efetividade e eficiência e coerência com a epidemiologia e prioridades locais. No caso do trabalho em altura, os médicos do trabalho seguindo a NR 35 se utilizam de 3 tecnologias de saúde.

O exame complementar, cujo temas relevantes envolvem questões de acurácia, custo, qualidade e dificuldade de implementação, malefícios.

A (in)aptidão. Como todo instrumento de saúde, sua eficácia e malefícios deve ser mensurada por estudos experimentais.

Intervenções terapêuticas pós uso do exame complementar. Todo trabalhador com exame alterado passará por uma intervenção clínica, que poderá ser (in)eficaz e gerar malefícios em uma parcela da população.

Nesse sentido se compreende a importância da Saúde Baseada em Evidências na prática da medicina do trabalho na escolha de tecnologias de saúde eficazes e coerentes com as prioridades de saúde locais e na escolha de metodologias para estudos epidemiológicos locais, que irão esclarecer a realidade de adoecimento na população de trabalhadores. Ou seja, escolher tecnologias sem um mapeamento local e sem avaliações científicas da acurácia e eficácia e malefícios, promove a escolha de soluções ineficazes, iatrogênicas e inconsistentes com prioridades de saúde locais.

As evidências citadas até esse ponto demonstram que quedas de altura ocorrem em prevalência importante. A norma determina que o médico do trabalho priorize a investigação de eventos de mal súbito. Entretanto, especificamente para eventos cardiovasculares, as evidências científicas acerca de morte súbita em ambiente ocupacional sugerem que esse evento de morte súbita é muito raro em ambiente de trabalho e a mesma constatação ocorre na população geral, atletas e militares.

Uma revisão sistemática de 2015 agrupou evidências acerca eventos cardiovasculares em ambiente ocupacional de 17 estudos majoritariamente prospectivos realizados em 9 países. Os eventos cardiovasculares em meio ocupacional representam uma minoria dos eventos cardiovasculares ocorridos fora do meio hospitalar, representando 0.3 a 4.7% de todos os eventos fora do meio hospitalar, com prevalência anual de 0.3 a 23.8 eventos por 1 milhão de pessoas ano7. Em atletas a prevalência é estimada em 0.5 a 2 mortes por 100 mil pessoas ano8, em militares a prevalência estimada é de 13 mortes por 100 mil pessoas ano9. Esses dados sugerem que o rastreamento sistematizado de cardiopatias em meio ocupacional em população não selecionada dificilmente será custo efetivo ou promoverá redução de quedas de altura uma vez que estas ocorrem majoritariamente por outros mecanismos.

Nesse sentido, a inaptidão como instrumento de saúde possui eficácia incerta e é pouco estudada por ensaios clínicos. Uma revisão sistemática publicada em 2016 reuniu evidências de 2 ensaios clínicos e 9 estudos experimentais sem grupo controle acerca da eficácia da exames admissionais para redução de acidentes, adoecimento (doenças osteomusculares, asma) e absenteísmo. Nenhum dos estudos explorou como desfecho a morte súbita. O conjunto de evidências foi considerado de muita baixa qualidade, inconclusiva e inconsistente, sendo necessário mais estudos para formulações de consensos acerca da eficácia de exames ocupacionais de seleção como instrumento de saúde10. Essa incerteza se manifesta na prática da medicina do trabalho pela heterogeneidade e incerteza técnica e ética da implementação de critérios de aptidão ou inaptidão. Essa incerteza é exacerbada pela natureza subjetiva do conceito de risco inaceitável e nisso se percebe a importância dos estudos de coorte na definição de quais patologias estão associadas a maior incidência de acidentes ocupacionais e em qual magnitude e gravidade.

Dessa maneira, a heterogeneidade das circunstâncias de trabalho em altura e do perfil de saúde em trabalhadores de diferentes localidades promove a necessidade de estudos locais epidemiológicos coordenados pela equipe de saúde ocupacional para identificação dos fatores de risco individuais ou ocupacionais prioritários e na escolha de soluções coerentes e efetivas. Essa tomada de decisão através do mapeamento epidemiológico local é importante, também, pela ausência de estudos de coorte e de caso controle que identifiquem fatores de risco de prioridade generalizável e de ensaios clínicos que promovam um consenso científico de quais soluções são eficazes. A publicação dessas avaliações epidemiológicas por cada médico do trabalho promoverá a evolução técnica da especialidade.

A importância das evidências cientificas para tomada de decisão se tornam claras no exemplo do tabagismo. Atualmente nenhum médico questiona a importância do controle de tabagismo para redução de risco cardiovascular, entretanto essa clareza só foi possível após publicação de inúmeros estudos observacionais que mensuraram a magnitude do risco e ensaios clínicos que mensuraram benefício com o controle do fator de risco. Graças a esses estudos, exaustivas campanhas de conscientização foram implementadas e promoveram ,ao longo de décadas, mudanças políticas, culturais e comportamentais. A mesma construção de política em saúde e de atenção ao trabalhador deve ser incentivada para a problemática dos acidentes associados a trabalho em altura, pois, no final desse caminho de compreensão resulta o autêntico papel do médico do trabalho.

Referências bibliográficas

1. Mangharam J, Moorin R, Straker L. A comparison of the burden and resultant risk associated with occupational falls from a height and on the same level in Australia. Ergonomics. 2016;59(12):1646-1660.
2. Tuma MA, Acerra JR, El-Menyar A, et al. Epidemiology of workplace-related fall from height and cost of trauma care in Qatar. Int J Crit Illn Inj Sci. 2013;3(1):3-7.
3. Win KN, Trivedi A, Lai AS. Workplace fatalities in Brunei Darussalam. Ind Health. 2018;56(6):566-571.
4. Hatamabadi H, Arhami Dolatabadi A, Atighinasab B, Safari S. Baseline Characteristics of fall from Height Victims Presenting to Emergency Department; a Brief Report. Emerg (Tehran). 2017;5(1):e55.
5. Dong XS, Largay JA, Choi SD, Wang X, Cain CT, Romano N. Fatal falls and PFAS use in the construction industry: Findings from the NIOSH FACE reports. Accid Anal Prev. 2017;102:136-143.
6. Lombardi DA, Smith GS, Courtney TK, Brennan MJ, Kim JY, Perry MJ. Work-related falls from ladders–a follow-back study of US emergency department cases. Scand J Work Environ Health. 2011;37(6):525-532.
7. Descatha A, Dagrenat C, Cassan P, Jost D, Loeb T, Baer M. Cardiac arrest in the workplace and its outcome: a systematic review and meta-analysis. Resuscitation. 2015;96:30-36.
8. Alattar A, Maffulli N. The Validity of Adding ECG to the Preparticipation Screening of Athletes An Evidence Based Literature Review. Transl Med UniSa. 2015;11:2-13.
9. Eckart RE, Scoville SL, Campbell CL, et al. Sudden death in young adults: a 25-year review of autopsies in military recruits. Ann Intern Med. 2004;141(11):829-834.
10. Schaafsma FG, Mahmud N, Reneman MF, Fassier JB, Jungbauer FH. Pre-employment examinations for preventing injury, disease and sick leave in workers. Cochrane Database Syst Rev. 2016(1):Cd008881.