Critérios para retorno ao trabalho pós afastamento pela COVID-19: avaliando estratégias e gerenciando riscos.

Critérios para retorno ao trabalho pós afastamento pela COVID-19: avaliando estratégias e gerenciando riscos.

Durante a pandemia da COVID-19, várias instituições governamentais de saúde publicaram notas sobre condições seguras e eficazes de retorno ao trabalho. A Portaria nº 20/2020, publicada em 19 de junho deste ano, estabelece medidas para a prevenção da transmissão da Covid-19 e o retorno das atividades empresariais que deverão ser observadas pelos empregadores. No caso de o trabalhador suspeitar estar apresentando ou não a COVID-19, ou ter tido contato com caso suspeito ou confirmado para a doença, é regra mantê-lo afastado do trabalho e do contato com outras pessoas. A liberação (finalização do isolamento) e retorno ao trabalho do trabalhador com COVID-19 confirmado ou suspeito dependerá de diferentes fatores, considerando variadas situações. As decisões sobre o retorno ao trabalho devem ser tomadas no contexto das circunstâncias locais. As opções incluem uma estratégia baseada em sintomas (ou seja, avaliando o período desde o início dos sintomas até sua remissão), ou estratégia baseada no tempo ou uma estratégia baseada em testes laboratoriais. Para esta avaliação, recomenda-se classificar os trabalhadores em duas categorias: sintomáticos e assintomáticos.

O CDC, um dos órgãos internacionais referência quanto a protocolos de prevenção contra o coronavírus, emitiu parecer quanto ao retorno ao trabalho, com procedimento diferente do que vem sendo praticado atualmente no Brasil. Neste novo protocolo, houve atualização de suas diretrizes e agora se permite que trabalhadores saiam do isolamento domiciliar e voltem ao trabalho bem antes do término do período anterior de 14 dias, utilizando o mínimo de 10 dias de isolamento. Recomenda, também, optar por uma das três estratégias abaixo, baseada em sintomas, ou no tempo ou na testagem, considerando a presença ou não de sintomas:

  • SINTOMÁTICOS: trabalhadores Suspeitos que apresentaram síndrome gripal ou Confirmados com quadro clínico associado a testagem positiva para COVID-19:
  1. Estratégia baseada em Sintomas. Manter afastado do trabalho e garantir que:
  • Pelo menos 3 dias (72 horas) se passaram desde a recuperação definida como resolução da febre sem o uso de medicamentos antitérmicos e melhora dos sintomas respiratórios (por exemplo, tosse, falta de ar); e,
  • Pelo menos 10 dias se passaram desde que os sintomas apareceram pela primeira vez.
  1. Estratégia baseada em Testagem. Manter afastado do trabalho até:
  • Resolução de febre sem o uso de medicamentos antitérmicos e
  • Melhora nos sintomas respiratórios (por exemplo, tosse, falta de ar) e
  • Obtenção de resultados negativos de um ensaio molecular, autorizado pelo FDA, para detecção de RNA de SARS-CoV-2 (ex: PCR-RT) de pelo menos duas amostras respiratórias consecutivas coletadas ≥24 horas de intervalo (total de duas amostras negativas). Nota-se que houve relatos de detecção prolongada de RNA sem correlação direta com a cultura viral.
  • ASSINTOMÁTICOS: trabalhadores confirmados laboratorialmente para COVID-19 mas que não apresentaram qualquer sintoma clínico da doença:
  • Estratégia baseada no Tempo. Liberar para o trabalho após:
    • 10 dias terem se passado desde a data do primeiro teste de diagnóstico COVID-19 positivo, assumindo que eles não desenvolveram sintomas posteriormente desde o teste positivo. Obs: Se eles desenvolverem sintomas, então a estratégia baseada em sintomas ou de teste deve ser Nota-se que, como os sintomas não podem ser usados para definir onde esses indivíduos estão no curso de sua doença, é possível que a duração da replicação viral possa ser maior ou menor do que 10 dias após o primeiro teste positivo.
  • Estratégia baseada em Testagem. Manter afastado do trabalho até:
    • Obtenção de resultados negativos de um ensaio molecular, autorizado pelo FDA, para detecção de RNA de SARS-CoV-2 (ex: PCR-RT) de pelo menos duas amostras respiratórias consecutivas coletadas ≥24 horas de intervalo (total de duas amostras negativas). Nota-se, devido à ausência de sintomas, não é possível avaliar onde esses indivíduos estão no curso de sua doença.

A Organização Mundial de Saúde (OMS), por outro lado, realizou modificações em seu protocolo de liberação do isolamento, considerando critérios muito parecidos com o orientado pelo CDC, todavia, exigindo que os 3 dias sem sintomas sejam contabilizados somente após terem se passado os 10 dias do início dos sintomas. Por exemplo, se um trabalhador teve sintomas por dois dias, então ele poderá ser liberado do isolamento após 10 dias + 3 = 13 dias a partir da data de início do sintoma.

No Brasil, de acordo com o Ministério da Saúde em seu manual de “Orientações Para Manejo De Pacientes Com COVID-19”, publicado em junho de 2020, sugere-se seguir diretrizes similares ao praticado pelo CDC, contudo, orientando manter 14 dias de afastamento (ao invés dos dez sugeridos pelo CDC), a contar do início dos sintomas ou do primeiro resultado positivo do teste. Outra opção, sugerida pelo Ministério da Saúde, é também utilizar o Teste rápido sorológico (IGM/IGG) como critério laboratorial para que os profissionais de saúde retornem ao trabalho, caso optem pela estratégia baseada em testes laboratoriais.

A opção de escolha pelo critério para retorno ao trabalho baseado na estratégia de testagem também vem sendo indicada no Protocolo de Acompanhamento das Condições de Saúde para Organizações Privadas do Governo de São Paulo. Neste protocolo, é determinado que a organização deve definir, junto ao serviço médico, o tipo de teste (RT-PCR ou sorológico), a forma de coleta (via nasais e oral, sangue venoso ou capilar) e o local de coleta dos testes, que devem seguir as normas estabelecidas pela Vigilância em Saúde, com o cuidado de se utilizar apenas testes registrados na ANVISA. Os testes para COVID-19 podem ser incorporados como parte de uma abordagem abrangente para reduzir a transmissão em locais de trabalho, sendo que esta abordagem também contempla a triagem de sintomas e o rastreamento de contactantes como estratégias para identificar trabalhadores infectados com SARS-CoV-2, para que as ações possam ser tomadas para retardar e parar a propagação do vírus.

Recentemente, a Portaria Conjunta nº 20/2020, publicada pelo Ministério da Economia /Secretaria Especial de Previdência e Trabalho, orientou aos casos confirmados ou suspeitos da COVID-19, como também aos contactantes de casos confirmados da COVID-19, manterem o afastamento de 14 dias das atividades laborais presenciais. Em seu Anexo I, a portaria permite que os trabalhadores afastados considerados casos suspeitos retornem às suas atividades laborais presenciais antes do período determinado de afastamento nas seguintes situações: exame laboratorial descartar a COVID-19, de acordo com as orientações do Ministério da Saúde E estiverem assintomáticos por mais de 72 horas. Ao mesmo tempo, a portaria ratifica que não se deve exigir testagem laboratorial para a COVID-19 de todos os trabalhadores como condição para retomada das atividades do setor ou do estabelecimento por não haver, até o momento da edição do Anexo, recomendação técnica para esse procedimento. Contudo, reitera que, caso a empresa adote a testagem de trabalhadores, esta deve ser realizada de acordo com as recomendações do Ministério da Saúde em relação à indicação, metodologia e interpretação dos resultados.

Em geral, os órgãos governamentais de saúde desencorajam a opção de testagem para retorno, pois a maioria das pessoas com COVID-19 confirmado continuará a ter testes virais positivos por várias semanas, mesmo que não sejam contagiosas. Isso ocorre porque partículas de vírus mortos ainda podem aparecer como um teste viral positivo. Escolher a opção de testagem provavelmente levará as pessoas a ficarem fora do trabalho por mais tempo do que precisam.

Para certas populações, um prazo maior após a recuperação pode ser desejado para minimizar a chance de transmissão prolongada de vírus competente para replicação. Tais pessoas incluem: profissional de saúde em contato próximo com pessoas vulneráveis em alto risco de doença e morte caso essas pessoas apresentem COVID-19, e pessoas que têm condições que podem enfraquecer seu sistema imunológico que poderia prolongar a permanência do vírus em seu organismo ainda após a recuperação.

Trabalhadores que ficaram gravemente doentes podem exigir um acompanhamento especial mesmo depois de serem declarados aptos para o trabalho. Há algumas indicações de que os pacientes que tiveram a COVID-19 podem vir a sofrer de redução da capacidade pulmonar após um ataque da doença. Os trabalhadores, nesta situação, podem necessitar de adaptações em seu trabalho e podem precisar de folga para se submeterem à fisioterapia. Os trabalhadores que tiveram que passar um tempo na UTI podem enfrentar desafios específicos. O médico do trabalhador e o serviço de saúde ocupacional, se disponível, devem definir sobre a forma e o tempo necessário para seu retorno ao trabalho. Há ainda o risco de que os trabalhadores que estiveram doentes pela COVID-19 possam vir a sofrer estigma e discriminação em seus ambientes de trabalho.

Conclui-se, portanto, que os critérios atualizados para a finalização do isolamento e liberação para retorno ao trabalho equilibram riscos e benefícios; no entanto, nenhum critério que possa ser praticamente implementado está isento de risco.  Há um risco residual mínimo de que a transmissão possa ocorrer com a escolha pelos critérios clínicos não baseados em testes.  Pode haver situações em que um risco residual mínimo é inaceitável, como, por exemplo, em indivíduos com alto risco de transmissão do vírus para grupos vulneráveis ou em situações ou ambientes de alto risco. Nessas situações, e em pacientes sintomáticos por longos períodos de tempo, uma abordagem baseada em laboratório pode vir a ser útil.

Adriana Jardim Arias Pereira

Médica do Trabalho Especialista pela AMB/ANAMT. Coordenadora Corporativa de Saúde. Membro da atual Diretoria da APMT, e dos Comitês Científicos Musculoskeletal Disorders, OH in the Construction Industry, e Radiation and Work da ICOH – International Commission on Occupational Health. Diretora Médica de Inclusão na Rede Incluir/RJ.

REFERÊNCIAS:

1- BRASIL. Ministério da Economia/Secretaria Especial de Previdência e Trabalho. PORTARIA CONJUNTA Nº 20, DE 18 DE JUNHO DE 2020. Estabelece as medidas a serem observadas visando à prevenção, controle e mitigação dos riscos de transmissão da COVID-19 nos ambientes de trabalho (orientações gerais). Diário Oficial, Brasília, DF. 19 de jun.2020. Disponível em: http://www.in.gov.br/en/web/dou/-/portaria-conjunta-n-20-de-18-de-junho-de-2020-262408085 Último acesso em 15/07/2020.

2 – BRASIL. Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico 8 (09 de abril de 2020). Disponível em: https://www.saude.gov.br/images/pdf/2020/April/09/be-covid-08-final-2.pdf. Último acesso em 15/07/2020.

3- BRASIL. Ministério da Saúde. Orientações para manejo de pacientes com COVID-19. Disponível em: https://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2020/June/18/Covid19-Orientac–o–esManejoPacientes.pdf . Último acesso em 15/07/2020.

4 – BRASIL. Ministério da Saúde. Recomendações de proteção aos trabalhadores dos serviços de saúde no atendimento de COVID-19 e outras síndromes gripais. Disponível em https://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2020/April/16/01-recomendacoes-de-protecao.pdf. Último acesso em 15/07/2020.

5 – CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Criteria for return to work for healthcare personnel with suspected or confirmed COVID-19 (Interim Guidance), 2020. Disponível em https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/return-to-work.html#practices-restrictions Último acesso em 15/07/2020.

6 – CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. When You Can be Around Others After You Had or Likely Had COVID-19, 2020. Disponível em: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/if-you-are-sick/end-home-isolation.html Último acesso em 15/07/2020.

7 – CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Discontinuation of isolation for persons with COVID-19 not in healthcare settings (Interim Guidance), 2020. Disponível em: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-in-home-patients.html Último acesso em 15/07/2020.

8- Governo de São Paulo. Plano São Paulo. Protocolo de Acompanhamento das Condições de Saúde para Organizações Privadas. Disponível em:https://www.saopaulo.sp.gov.br/wp-content/uploads/2020/07/protocolo-de-acompanhamento-covid-19.pdf. Último acesso em 15/07/2020.

9 – Governo de São Paulo. Secretaria de Saúde. Resolução SS – 85, de 10/06/2020. Disciplina medidas necessárias à investigação epidemiológica e monitoramento de risco de propagação da COVID-19. Disponível em: https://www.saopaulo.sp.gov.br/wp-content/uploads/2020/06/Resolucao-testagem-COVID19.pdf Último acesso em 15/07/2020.

10 – Organização Mundial de Saúde – OMS. Criteria for releasing COVID-19 patients from isolation (Scientific Brief), 2020. Disponível em:  https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/criteria-for-releasing-covid-19-patients-from-isolation  Último acesso em 15/07/2020.

11 – OSHA – Occupational Safety and Health Act. Guidance on returning to work. Disponível em:  https://www.osha.gov/Publications/OSHA4045.pdf Último acesso em 15/07/2020.

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